胃肠道出血

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TUhjnbcbe - 2022/5/2 18:31:00
1背景资料

急性上消化道出血是红细胞输血的常见指征,发病率和死亡率都很高。因急性失血会降低组织灌注和组织的氧供,输血可能会挽救大量失血患者的生命。然而,在大多数情况下,出血并不那么严重,最安全和最有效的输血策略一直存在争议。在某些情况下,与对照试验相比,对于危重患者,严紧性输血策略至少与宽松性输血策略一样有效,同时大大减少了血液制品的使用,但是,此类研究多排除胃肠道出血患者。动物研究表明,过量输血对门脉高压源性出血的患者有害,出血后血容量的恢复会导致门静脉压力反弹增加,与再出血的风险有关。作者进行一项随机对照试验,评估了急性胃肠道出血患者采取严紧性输血策略是否更安全、更有效。

2研究方法

2.1共招募了名严重急性上消化道出血患者,其中人随机分配到严紧性策略组,名患者接受宽松性输血策略组。严紧性输血策略组中输血的血红蛋白(Hb)阈值为7g/L,输血后Hb水平的目标范围为7-9g/L;宽松性输血策略组中输血的Hb阈值为9g/L,输血后Hb水平的目标范围为9-11g/L。

2.2所有患者均在前6h内接受胃镜检查。内镜检查发现非静脉曲张病变伴活动性动脉出血、可见无出血血管或粘连凝块时,患者接受内镜治疗,注射肾上腺素加多极电凝或应用内镜夹;消化性溃疡患者在72h内接受奥美拉唑的持续静脉输注,然后口服奥美拉唑;当怀疑门静脉高压症时,入院时持续静脉输注生长抑素并进行预防性抗生素治疗,持续5天;出血性食管静脉曲张用结扎或硬化剂治疗,胃静脉曲张注射氰基丙烯酸酯。

2.3主要结局指标是前45天内任何原因的死亡率。次要结局包括进一步出血率和院内并发症发生率。进一步出血为与血流动力学不稳定相关的呕血或新鲜黑便,被认为表明治疗失败;如果出血涉及非静脉曲张病变,患者接受重复内镜治疗或急诊手术,而进一步静脉曲张出血则考虑经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)。并发症为任何需要积极治疗或延长住院时间的不良事件。

3主要结果

3.1研究期间共有例患者因消化道出血入院,例接受筛查,41人拒绝参加,人被排除(因需要输血的大出血和出血风险低)。共名患者接受随机分组,32名患者在随机分组后退出,最终严紧性输血组有名患者,宽松性输血组有名患者。名(31%)患者患有肝硬化,名(49%)患者因消化性溃疡出血,名(21%)患者因食管静脉曲张出血。

3.2两组患者入院时的Hb浓度相似,严紧性输血组最初24h的最低Hb低于宽松性输血组,出院前Hb低于宽松性输血组,两组患者在45天的Hb浓度相似。严紧性输血组有名(51%)患者未输血,宽松性输血组有61名(14%)患者未输血,严紧性输血组的平均输血量低于宽松性输血组(1.5±2.3vs3.7±3.8)。两组患者接受新鲜冰冻血浆和血小板输注的百分比,及输液总量相似。

3.3严紧性输血组的45天死亡率低于宽松性输血组:23名(5%)患者与41名(9%)患者相比,死亡风险几乎没有变化。所有肝硬化患者、消化性溃疡出血患者,严紧性输血组的死亡风险均略低于宽松性输血组。

3.4严紧性输血组的进一步出血率低于宽松性输血组:45名(10%)患者与71名(16%)患者相比。严紧性输血组的进一步出血风险显著降低,住院时间短于宽松性输血组。食管静脉曲张出血患者中,严紧性输血组的进一步出血率、需要球囊填塞或TIPS手术进行抢救的频率均低于宽松性输血组。消化性溃疡出血患者中,严紧性出血组的进一步出血风险和需手术控制进一步出血的频率低于宽松性输血组。严紧性输血组的并发症发生率显著低于宽松性输血组:例(40%)患者与例(48%)患者相比,严重不良事件的发生率也如此。

4主要结论

国际指南将消化道出血患者输血的Hb阈值水平从10g/L降至7g/L,输血次数减少可能是近年来消化道出血死亡率降低的原因。因血流动力学不稳定或贫血迅速发作至Hb水平极低等因素,急性出血患者的输血要求可能有所不同。

与宽松性输血策略相比,严紧性输血策略的进一步出血风险、抢救治疗的需求和并发症发生率均显著降低,生存率提高,可改善急性上消化道出血患者的预后。本文结果表明急性消化道出血患者在Hb7g/L之前不进行输血的策略是一种安全有效的方法。

来源:CàndidV,AlanC,AlbaB,etal.TransfusionStrategiesforAcuteUpperGastrointestinalBleeding.NEnglJMed,,:11-21.

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