胃肠道出血

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一文梳理出血性疾病的实验诊断及常用止血药 [复制链接]

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今日导读出血性疾病在正常情况下,血液能够在血管里不断的循环流动,既不溢出血管外,也不在血管内凝固,有赖于机体强大的止血、凝血和纤溶系统,需要依赖于完整的血管壁、有效的血小板(质量和数量),依赖于凝血系统和纤溶系统之间保持动态平衡。而出血性疾病是一类由于止血机制异常所致的疾病统称,临床表现主要为不同部位的出血。今天来一起梳理一下出血性疾病的病因、临床表现、常规实验室检查和常用止血药物。出血性疾病的发生不外乎以下几点因素:(1)血管壁结构或功能异常;(2)血小板数量异常或质量异常(血小板功能缺陷);(3)凝血因子含量减少、缺乏或结构异常;(4)抗凝或纤溶机制增强。生理性止血过程可分为二期完成:

一期止血,主要由血管壁(血管收缩激活)和血小板活化(粘附-聚集-分泌/释放促凝血活性物质-血块收缩-维护血管内皮完整)完成,形成血小板血栓,反应迅速,因为没有纤维蛋白原参与,形成的血栓不牢固;

二期止血,由凝血因子参与,形成牢固的红色血栓,但反应慢。但二者缺一不可,相辅相成,精细调控,维持机体正常止血过程。

不同原因所致出血临床表现也多样:

(1)皮肤瘀点、瘀斑、紫癜;

(2)粘膜瘀点、出血如口鼻腔、牙龈出血;

(3)皮下大片状出血;

(4)肌肉血肿;

(5)关节出血;

(6)内脏出血如消化道、泌尿道出血、颅内出血;

(7)手术创伤出血。

各类因素所致出血特点

分类

初期止血功能障碍

后期止血功能障碍

血管因素

血小板因素

重型

轻型

抗凝物质

纤溶亢进

综合因素

皮肤粘膜瘀点

+

++

-

-

-

-

+

瘀斑

++

+

少见

少见

皮下片状

皮下片状

+

肌肉出血

-

-

++

+-

+

+

+

关节出血、畸形

-

-

++

+-

-

-

-

手术迟发出血

-

-

++

++

-

++

-

月经过多

-

+

+

+-

+

+

+

颅内出血

很少见

+

+

+-

+

+

+

出血性疾病常规实验检查结果及意义

毛细血管脆性

出血时间

血小板计数

凝血时间

APTT

PT

结果类型

+-

正常

正常

正常

正常

正常

I

++

延长

减少

正常

正常

正常

II

+-

延长

正常或增多

正常

正常

正常

-

延长

正常

正常

延长

正常

-

正常

正常

可延长

延长

正常

V

-

正常

正常

正常

正常

延长

VI

+-

正常或延长

正常

正常或延长

延长

延长

VII

常规实验结果类型说明

类型I:各种原因所致血管性紫癜,如单纯性紫癜、老年性紫癜、过敏性紫癜;如无紫癜表现,因外伤或手术后持续性出血、有既往史,需考虑少见的因子XIII缺乏、先天性纤溶亢进(a2-PI缺乏症)、轻型或亚临床型血友病。

类型II:见于各种原因所致血小板减少。

类型III:血小板功能缺陷性疾病,如遗传性血小板无力症、尿*症、异常球蛋白血症;可进一步检查血块收缩实验。

类型Ⅳ:见于vWF缺乏,如遗传性vWF缺陷,即遗传性血管性血友病(cvWDW)。

类型V:见于内源性凝血系统凝血因子缺陷,如:XII、XI、IX、VIII因子缺乏,也可见于血循环中存在抗凝物质,如抗因子VIII、IX抗体,肝素样抗凝物质。

类型VI:主要见于因子VII缺陷。

类型VII:常见于弥散性血管内凝血或血循环中存在肝素样抗凝物质。

出血性疾病诊断的筛选实验:

(1)一期止血缺陷筛选实验:一期止血多由血管壁和血小板异常所致,筛选实验看出血时间、血小板计数;

(2)二期止血缺陷多为凝血因子异常和抗凝物质异常所致,其筛选实验看APTT、PT及其纠正实验;

(3)纤溶过度所致出血筛选实验看纤维蛋白原、纤维蛋白原降解产物(FDP)、凝血酶时间(TT)、3P实验等。

出血性疾病确诊实验:

血管因素:毛细血管镜检查

血小板因素:骨髓检查;血小板表面相关抗体测定如PAIgG、PAIgM、PAIgA以及PA-C3、PA-C4;血小板寿命测定;血小板功能检查如血小板黏附、血小板聚集试验、血小板释放试验、血小板因子III活性测定、血浆血栓烷A2水平测定

凝血因子:凝血因子活性检测

病理性抗凝物质:血浆凝血因子抗体测定、肝素样抗凝物质测定、抗磷脂或抗心磷脂抗体测定

纤溶系统因子:抗血清检测纤溶酶原、t-PA、u-PA、PAI-1、a2-PI抗原。

常用止血药物汇总:

作用于血管的止血药物

维生素P:常用芦丁,增强毛细血管抗力,因溶解度差,肠道吸收少,作用缓慢;

肾上腺色腙片(安络血):用于毛细血管损伤及通透性增加所致出血,对大血管出血无效。

卡巴克络:增强毛细血管抗力,稳定血管及其周围组织中酸性糖胺聚糖,降低血管通透性,缩短出血时间;

酚磺乙胺(止血敏):增强血小板的黏附功能,缩短出血时间,加速血块收缩,减低毛细血管通透性;

维生素C:保持毛细血管壁完整性,使毛细血管通透性及脆性减低;

垂体后叶素:含有缩宫素和加压素,收缩血管,收缩毛细血管和小动脉,收缩冠状血管。用于产后出血、消化道出血、咯血等;副作用有心悸、胸闷、腹痛、血压升高,禁用于高血压、冠心病、肺心病患者;

去甲肾上腺素:通过a受体激动作用,引起小动脉、小静脉血管收缩而达到止血目的。消化道出血冷盐水稀释,每次1~3mg,1日3次;

糖皮质激素:降低血管壁通透性及脆性。

作用于血小板的药物

酚磺乙胺:具有改善血小板黏附、聚集功能,有一定的升血小板作用。

去氨加压素(抗利尿激素):轻型血友病及I型血管性血友病患者在进行小型外科手术时预防或控制出血;因尿*症、肝硬化及先天性或药物诱发血小板功能障碍所致出血的预防和控制。

0.3ug/kg静脉或皮下注射,可增强血浆内促凝血因子VIII活性2~4倍,增加血管性血友病抗原因子(vWF:Ag),增强血小板的黏附性、改善血小板功能,加速凝血进程倍,并与此同时释出纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA),溶解过度生成的止血栓,不增加血栓风险。

不良反应:头痛、恶心、胃痛、过敏、水潴留、低钠血症、血压升高、发绀、心肌缺血。

促进凝血因子活性及补充凝血因子药物:

维生素K:肝脏合成的四种凝血因子(凝血酶原、凝血因子VII、IX及X)均依赖于维生素K,用于低凝血酶原血症、各种原因所致的维生素K缺乏(如阻塞性*疸、慢性溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎等导致肠道吸收不良、广谱抗生素杀灭或抑制正常肠道菌群导致肠道内细菌合成的维生素K减少或缺乏)、新生儿出血、双香豆素类和水杨酸类药物过量所致出血、腹型过敏性紫癜(维生素K可选择性作用于消化道平滑肌,对胃肠道平滑肌痉挛所致疼痛有解痉止痛作用)

凝血酶:直接作用于血液凝固过程最后一步,促使血浆中可溶性纤维蛋白原转变成不溶的纤维蛋白,促进上皮细胞有丝分裂,加速创伤愈合,速效局部止血药,可作为皮肤、组织移植物黏合固定。须与出血创面直接接触方可起止血作用;禁止作血管内、肌肉内或皮下注射,禁止膀胱冲洗。

蛇*血凝酶:类凝血激酶样作用,加速凝血酶生成,促进血管破损部位局部凝血,对完整无损的血管内无促进血小板聚集作用,不激活血管内纤维蛋白稳定因子。血栓高危人群慎用。

抗血友病球蛋白(因子VIII):用于血友病患者及获得性凝血因子VIII缺乏所致出血患者。

人纤维蛋白原:用于因纤维蛋白原缺乏所致的凝血功能障碍(如先天性纤维蛋白原减少或缺乏症、获得性纤维蛋白原减少症如严重肝脏损伤、肝硬化、DIC、术后出血等引起纤维蛋白原缺乏所致凝血障碍)

去氨加压素:同上文

抗纤溶药物:

氨基己酸(EACA):抗纤维蛋白溶解药,阻抑纤溶酶原与纤维蛋白结合,防止其激活,从而抑制纤维蛋白溶解,高浓度(mg/L)可直接抑制纤溶酶活力。用于血纤维蛋白溶解亢进所致各种出血。慎用于尿道手术后出血,有血栓形成倾向或过去有血栓栓塞者忌用。

氨甲苯酸(PAMBA):竞争性阻抑纤溶酶原吸附在纤维蛋白网上,防止其激活,保护纤维蛋白不被纤溶酶降解而止血。用于纤溶亢进、链激酶或尿激酶过量所致出血;有血栓栓塞病史或有血栓形成倾向、血友病、肾盂实质病变所致血尿者慎用。

氨甲环酸(AMCHA):抑制纤溶酶及纤溶酶原与纤维蛋白结合,抑制由纤溶酶所致纤维蛋白分解,作用强于氨甲苯酸。可透过胎盘,可由乳汁分泌,可透过血脑屏障。

其他类药物:

鱼精蛋白:属多阳离子强碱性多肽,可与强酸性肝素钠或肝素钙形成稳定的盐而使肝素失去抗凝作用。用于肝素钠或肝素钙过量所致出血,1mg鱼精蛋白可中和单位肝素,每次不超过50mg。

凝胶海绵:局部创面填塞压迫止血,可加速凝血、促进凝血块形成。

投稿:seaweeed

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